Im Jahre tausend acht hundert sechszehn den neunzehnten März vormittags erschien vor mir Franz ... Beygeordnetem des Bürgermeisters von Geldern als Beamten des Personenstandes der Nicolas Dohmen, acht und vierzig Jahre alt, Standes Siebmacher wohnhaft zu Geldern, welcher ein Nachbar der Verstorbenen zu seyn angab, und der Johann Albert Hesse, drey und fünfzig Jahre alt, Standes Knopfmacher, wohnhaft zu Geldern welcher ein Nachbar der Verstorbenen zu seyn angab, und haben diese beide mir erklärt, daß am vierzehnten des Monats März des Jahres tausend acht hundert sechszehn, des morgens halb drei Uhr, verstorben ist die Frau Theresia Francisca Albertina Portmans, gebürtig zu Geldern, Departement der Roer, vier und sechzig Jahre alt, Standes Rentnerin, wohnhaft zu Geldern, Departement der Roer, Tochter von dem Herrn Bernard Joseph Gottfried Portmans und von der Frau Maria Margaretha Theresia Portmans verstorbenen Eheleuten, und Witwe von dem Herrn Judocus Wilhelmus Roeffs.
Und haben beide erklärende Personen, nach ihnen geschehener Vorlesung, diese Urkunde mit mir unterschrieben.
