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No. 17. Sterbe-Urkunde. Gemeinde Rommerskirchen. Kreis Neuss. Regierungs-Departement von Düsseldorf. Im Jahre tausend achthundert siebenzehn den acht und zwanzigsten Juni, erschienen vor mir Christian Mehl Bürgermeister von Rommerskirchen, als Beamten des Personenstandes, der Peter Dahmen dreißig fünf Jahre alt, Standes Schuster, wohnhaft zu Vanikum, welcher ein Nachbar des Verstorbenen zu sein angab, und der Peter Hansen, dreißig sieben Jahre alt, Standes Polizeidiener, wohnhaft zu Rommerskirchen, welcher ein Bekannter des Verstorbenen zu sein angab, und haben diese beiden mir erklärt, daß am acht und zwanzigsten des Monats Juni des Jahres tausend acht hundert siebenzehn, nachmittags drey Uhr, verstorben ist: Ursula Düren, Witwe, gebürtig zu Vanikum, Regierungs-Departement Düsseldorf, sechzig acht Jahre alt, Standes Tagelöhner, wohnhaft zu Vanikum, Regierungs-Departement Düsseldorf, Tochter von N. N. und von N. N., beide tot und ... . Und haben beide erklärende Personen, nach Ihnen geschehener Vorlesung diese Urkunde mit mir unterschrieben.